医疗保险制度是指一个国家或地区按照保险原则为解决城镇职工、城乡居民防病治病问题而筹集、分配使用的医疗保险基金的制度。它是医疗保险事业的有效筹资机制，是构成社会保险制度的一种比较先进的制度，也是目前世界上应用得相当普遍的一种卫生费用管理模式。现阶段医保分为三大类：城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、省内异地和省外异地。

一、城镇职工基本医疗保险制度

（一）住院医疗待遇

（1）起付标准

参保人员在定点医疗机构住院发生的符合政策范围内住院费用，实行单次结算，根据住院医院级别收取起付线，三级医院起付线标准为;退休职工500元、在职职工：550元。

一个自然年度多次住院的，从第二次住院起每次按医院等级逐次降低50元，但退休人员起付线不得低于100元，在职人员不得低于200元，精神病及二类重症慢性病疾病患者一个自然年度内只负担一次起付线。

（2）报销比例

起付标准以上至最高限额以下的符合政策范围内的住院医疗费用报销比例：三级医院退休87%、在职84%。

（3）药品目录和医用材料、特殊植入材料、血液报销比例

医保药品目录按《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育报销药品目录》2018年版执行；住院期间使用的《药品目录》中的乙类药品，个人先付10%，使用进口药品个人先自付40%；

医用材料个人自付20%；

特殊植入材料按规定具备审批手续符合报销的国产或进口体内植入材料，个人自付比例为：

1万元以内的先自付20%；

1万元到5万元以内的自付25%；

5万元到10万元的自付30%；

10万元以上的自付35%；

血液制品自付20%；

一个自然年度内统筹基金支付封顶线32.5万元。

一个自然年度内补充医疗保险支付封顶线18万元。

住院床位费报销标准：二级以上定点医院为每床每日20元。

生育和与生育有关的并发症暂未纳入医疗保险报销范围。

病员住院预交款按总费用的30%缴收。

（4）急诊科费用的报销

因“急、危、重症”在急诊科抢救发生的费用待病情稳定后收入住院治疗的，在急诊科抢救时发生的符合基本医疗保险政策支付的医疗费用可纳入住院费用报销；

参保人员因“危、重、急”在定点医院急诊科抢救治疗死亡的费用，其在急诊科抢救发生的符合基本医疗保险政策支付范围的医疗费用全额报销；

参保人员因“危、重、急”在急诊科抢救治疗痊愈的和未抢救的费用其在急诊科发生的医疗费用由本人个人账户支付，统筹基金不予支付。

（5）外伤管理规定

凡因意外受伤、食物中毒、药物中毒等入院，需作外伤鉴定后才纳入医保报销。

以下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（一）打架斗殴、吸毒、酗酒等违法犯罪行为所致的外伤。

（二）交通事故、意外伤害、医疗事故等应由第三人承担医疗费赔偿责任的部分。

（三）自伤、自残、自杀（精神病人除外）、性传播疾病（艾滋病、母婴传播除外）。

（四）各种不育（孕）症、性功能障碍、计划生育等。

（五）在非定点医药机构就医（危、急、重症除外）就医的。

（六）在国外或者港澳台地区就医的。

（七）按有关规定不予支付的其他情形。

（6）转诊转院规定

在凉山州州内定点医疗机构住院不需开具转院证。

因疾病需要转州外医疗机构治疗的需在当地三级医院开具转院证，并在医保中心备案，转入上级医院住院的，应在医保经办机构备案后15个工作日内入院。

州外长期居住人员需到参保地医保经办机构办理异地就医备案手续。

因探亲、旅游等发生“危、重、急”症的参保患者，应及时向参保地医保经办机构备案。

（7）住院人证相符鉴定要求

  病员进入病区后将医保卡复印件、身份证复印件、入院证复印件、交住院科室，作相关人证相符鉴定和医保身份鉴定。

外伤病员暂不收资料，等外伤鉴定通过后再收缴资料。

（8）出入院流程

参保病人持入院证到出院处办理入院手续

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进入住院病区后将参保本、身份证、入院证复印件交科室

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科室作人证相符核对无误，医保办修改住院信息

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住院预交金按用量总费用的30%催收

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出院当日凭住院预交款收据、出院证到入院处办理出院手续

（二）重症慢性疾病门诊医疗待遇：

重症慢性疾病病种:

一类病种：糖尿病、高血压（Ⅱ、Ⅲ级）、甲亢病、脑血管意外后遗症、精神病、肝硬化、慢性病毒性肝炎（乙、丙、丁型）、帕金森氏病、心脏病、慢性阻塞性肺病（中度以上）、类风湿关节炎。

二类病种：肿瘤病人的补充放化疗、白血病、系统性红斑狼疮、慢性肾功能衰竭、器官移植术后（肝、肾、骨、骨髓、心脏瓣膜）免疫抑制药物治疗、艾滋病、再生障碍性贫血。

重症慢性疾病门诊医疗待遇：

在个人账户金用完后，当年继续治疗该病种所发生的符合基本医疗保险政策范围的门诊医疗费用，由统筹基金支付65%。

一个自然年度统筹基金最高支付限额：

一类病医保支付1300元；

二类病医保支付10400元；

同时患有两种及两种以上的一类重症慢性病医保最高支付限额不超过2600元；

同时患一类、二类重症慢性疾病的，医保最高不超过13000元；

同时患两种及以上二类重症慢性疾病的，医保最高支付限额不超过20800元。

二、城乡居民基本医疗暂行管理规定

我州从2018年1月1日起将原新农合和原城镇居民疗保险合并、整合统称为：城乡居民基本医疗保险。

（一）、住院医疗待遇：

1、起付线

参保人员在本统筹区住院治疗的三级医院为500元。经鉴定为第二类大病病种和精神病的，一个自然年度内只收一次起付线。

建档立卡贫困户参保人员在本统筹区住院治疗的免扣起付线。

2、支付比例

参保人员在本统筹区住院治疗的三级医院为70%。

3、药品目录和诊疗项目

药品目录按：《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》2018版执行，住院期间使用乙类药品个人先行自付10%。

物价、诊疗目录按《凉山州基本医疗保险诊疗项目》、《凉山州基本医疗保险医疗服务设施项目执行。

使用基本医疗支付部分费用的诊疗项目、血液费个人先自付20%；

使用医用材料和进口药品的实行按单价分段个人自付：

10000元及以下的，个人自付20%;

10001元至30000元，个人自付30%；

30001元至50000元，个人自付40%；

50001以上的，个人自付50%。

4、“危、重、急”症待遇

参保人员因“危、重、急”症在医院门诊或重症监护室抢救，抢救治疗病情稳定后转入定点医院住院继续治疗的，抢救费用一并纳入住院费用按规定审核支付；

抢救无效死亡的，符合政策范围内的医疗费用全额审核支付；

抢救后治愈的，纳入普通门诊待遇支付。

6、转诊转院规定

在凉山州州内定点医疗机构住院不需开具转院证。

因技术、设备等条件有限不能诊治，需转入州外定点医院治疗的，需办理转院手续并及时向参保地医保经办机构备案。

因探亲、旅游等发生“危、重、急”症的参保患者，应及时向参保地医保经办机构备案。

7、医疗封顶线

 一个自然年度统筹基金最高支付限额为15万元（含普通门诊、大病门诊、住院医疗待遇），无补充医疗补助。

8、大病补偿

  合规费用报销后自费部分超过5000元的（单次住院费用或全年累加），由保险公司按相关规定再进行大病补偿。

9、住院预交金的催缴

预交款按住院总费用的50%催收。

10、住院人证相符鉴定要求

  病员进入病区后将医保卡复印件、身份证复印件、入院证复印件、交住院科室，作相关人证相符鉴定和医保身份鉴定。

外伤病员需外伤鉴定通过后再收缴资料。

11、新生儿医疗待遇

新生儿从出生之日90天内住院的，本人已参保的可享受医疗待遇;本人未参保的，若母亲已参加居民医保并在待遇享受期的，可随母亲享受住院医疗待遇并计入其母亲基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额。90天内出生的新生儿参保，当年即可享受城乡居民基本医疗保险，出生90天后才参保的，需1年后才可享受城乡居民基本医疗保险。

12、生育医疗待遇

城乡居民孕产妇生育纳入报销范围。

因母亲身体原因不能继续妊娠或胎儿畸形的引产纳入报销。

13、儿童白血病救治方案

凡年龄在0—14岁（含14周岁）的城乡居民参合儿童，患有急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病的患儿，在办理相关审批手续后基金按其医疗费用的85%进行补偿报销；属民政部门认定的贫困家庭患儿（需有相关民政局认定的特困签字证明）全额报销；

三年报销限额共计12万元；治疗第一年报销：8万、治疗第二年报销3万、治疗第三年报销1万元。合并其他疾病的的患儿超出最高限额的部分按新农合具体补偿方案执行。

14、先心病救治方案

0--14岁(含14岁)儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童肺动脉瓣狭窄4种先天性心脏病参合患儿可享受儿童先心病救治方案，其报销限额为：

先天性房间隔缺损2.5万元。  先天性动脉导管未闭2.5万元。

儿童先天性室间隔缺损3万元。儿童肺动脉瓣狭窄2万元。

凡符合以上四种儿童先天性心脏病的患儿在办理相关审批手续后在限额内按85%给予报销，民政部门认定的特困户（需有相关民政部门签字认定）可100%给予报销；因其他原因超限额则退出临床路径按一般疾病报销；并发两种先天性心脏病的费用可叠加。

15、以下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

（一）打架斗殴、吸毒等违法犯罪行为所致伤病的。

（二）交通事故、意外伤害、医疗事故等应由第三人承担医疗费赔偿责任的部分。

（三）自伤、自残、自杀（精神病人除外）、性传播疾病（艾滋病、母婴传播除外）。

（四）各种不育（孕）症、性功能障碍、计划生育等。

（五）在非定点医药机构就医（危、急、重症除外）就医的。

（六）在国外或者港澳台地区就医的。

（七）按有关规定不予支付的其他情形。

（八）因意外伤害发生的住院费用，需如实履行相关手续，无举报、无异议、无第三方责任人的方能纳入审核支付。

16、外伤管理

 因意外受伤可病人入院后请病员及时复印病历后，再到医保办办理外伤鉴定手续，外伤鉴定通过后方按城乡居民管理。

17、报销流程  

                                                             

二、门诊大病保险待遇

三、省内异地就医、省外异地就医

（一）省内异地、跨省异地就医直接结算结算要求

省内异地就医、跨省异地就医直接结算，参保人员需先在参保地办理了异地就医备案等相关手续后才能通过异地平台持卡结算 。

（二）省内异地就医、跨省异地就医直接结算备案规定

（1）退休以后在异地安置和长期在异地居住生活者。

（2）因疾病治疗需要转至参保地以外就医这。

（3）因出差。探亲、旅游等原因临时在异地突发疾病需就地急诊抢救者或外伤住院者。

（4）其他符合参保地规定可异地就医者。

（三）省内异地就医、跨省异地就医直接结算报销政策

参保人员在异地直接结算住院费用时，省内执行参保地基本医疗保险药品目录、医疗服务设施、诊疗项目范围及其支付标准，省外则执行就医地基本医疗保险药品目录、医疗服务设施、诊疗项目范围及其支付标准，起付线、封顶线、报销比例等则按照参保地的政策执行。

（四）出入院流程

异地就医出、入院流程

病人凭院证到入院处办理入院手续，并完善参保地备案手续

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进入住院病区后将医保卡、身份证、入院证复印件交科室

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科室作人证相符核对无误后，医保办修改参保信息

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住院预交金按总费用的30%催收

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出院当日凭出院证、住院预交款收据、身份证到医保办办理出院手续

                                           医保办

                                       2019年2月20日